ناکارآمدی سازمان‌های بیمه‌گر در پرداخت هزینه‌های درمانی

به گزارش خبرگزاری فارس از اصفهان، این سخنان گلایه میلیون‌ها بیمه‌شده‌ای است که از نحوه ارائه خدمات درمانی به ویژه در پوشش هزینه‌های سنگین و سرسام‌آور داروهای کمیاب و گران قیمت بیماری‌های خاص و اعمال جراحی سنگین و حمایت‌های دست و پا شکسته سازمان‌های بیمه‌گر ناراضی هستند.
در این راستا خبرنگار خبرگزاری فارس گفت‌وگویی را با مسعود جوانبخت معاون نظارت و برنامه‌ریزی نظام پزشکی اصفهان و نماینده نظام پزشکی اصفهان در مجمع عمومی کشور در ارتباط با شرایط موجود انجام داده است.
 
*فارس: در ارتباط با گلایه مردم از بیمه‌ها سخن گفتید بیشتر در این زمینه توضیح دهید؟
قشر عظیمی از مر‌دم معتقدند عنوان بیمه ‌بودن و داشتن دفترچه بیمه درمانی بیشتر از این که در پرداخت هزینه‌های دارو و درمان به کارشان بیاید، تبدیل به چند ورق کاغذ بی‌ارزش شده است که داشتن یا نداشتن آن تاثیر چندانی در کاهش هزینه‌های سنگین درمان ندارد و کمر بیماران همچنان زیر بار هزینه‌های سنگین درمان در حال خرد شدن است.
البته جراحی‌های سنگین همچنان مورد حمایت چندانی از سوی بیمه‌ها قرار نمی‌گیرد و آنها تنها تا سقف یک میلیون تومان حاضر به پرداخت هزینه‌های درمانی هستند، همچنین درباره بیماری‌های سخت و صعب‌العلاج نظیر جراحی‌های قلب نیز بیمه‌ها کارایی چندانی ندارند. 
 
*فارس: بیمه‌ها تا چه اندازه‌ای توانستند از بار هزینه‌های درمانی بکاهند؟
ناکارآمدی سازمان‌های بیمه‌‌گر سبب شده بار هزینه‌های درمانی بر دوش مردم تحمیل ‌شود، از این رو هر سال به جای کاهش سهم مردم از هزینه‌های درمانی شاهد افزایش آن تا 60درصد یا بیشتر بوده‌ایم، این در شرایطی است که پرداخت هزینه‌های درمانی باید تا پایان برنامه پنجم به 30درصد برسد که همچنان به این میزان نرسیدیم.
 
*فارس: پذیرش نکردن سازمان‌های بیمه‌‌گر از خدمات دندانپزشکی چه عوارضی برای مردم بر جای گذاشته است؟
هزینه‌های خدمات دندانپزشکی به هیچ عنوان با درآمد اغلب اقشار جامعه همخوانی ندارد و همین امر سبب شده که مردم به دلیل گرانی این خدمات، قید سلامت دندان‌های خود را بزنند، در حالی که عوارض دندان‌های خراب و فاسد سبب می‌شود دچار بیماری‌های دیگری شوند که هزینه سلامت آنان را افزایش می‌دهد.
در این بین بیمه‌ها نیز به دلیل نداشتن توان مالی، به هیچ وجه حاضر نمی‌شوند خدمات دندانپزشکی زیرپوشش قرار دهند.
 
*فارس: اجرای هدفمندی یارانه‌ها روی هزینه‌های بیمارستان‌ها چه تاثیراتی گذاشته است؟
اجرای هدفمندی یارانه‌ها سبب افزایش هزینه‌های بیمارستان‌ها شده و شرکت‌های بیمه نیز برای جبران خسارت‌های درمانی تعرفه‌های خود را افزایش دادند، همچنین تعرفه‌های پزشکی تصویب شده در مجلس و وزارت بهداشت با مشکلات ناشی از افزایش تورم و بحث هدفمندی یارانه‌ها هم‌خوانی ندارد.
از آنجایی که منابع تامین درآمدی بیمه‌ها با اجرای طرح هدفمند کردن یارانه‌ها افزایش نیافته بنابراین ما‌به‌التفاوت هزینه‌های درمانی از جیب مردم تامین می‌شود.
 
*فارس: وضعیت کمی و کیفی خدمات درمانی بیمه‌ای را چگونه ارزیابی می‌کنید؟
به نظر می‌رسد با افزایش 92درصدی ضریب نفوذ بیمه‌های درمانی در کشور مانند پوشش بیمه‌ای ناباروری، رسیدن تعداد داروهای زیر پوشش بیمه به یک هزار و 807 قلم، قرار گرفتن جراحی‌ها، پروتز و ارتودنسی زیر پوشش بیمه دندانپزشکی و پرداخت کمک هزینه آزمایش‌های ژنتیک، بیمه‌ها به دنبال افزایش کمی خدمات درمانی هستند.
وزارت رفاه و تامین اجتماعی و سازمان‌های متولی بیمه در حالی هر روز تعهدات جدیدی را برعهده می‌گیرند که به تعهدات قبلی خود به شکل ناقص عمل کرده‌اند و روز به روز به بیمه شدگان ناراضی که خدمات بیمه‌ای را در سطحی نامطلوب دریافت می‌کنند، افزوده می‌شود تا جایی که بسیاری از کارشناسان از بی‌ارزش شدن دفترچه‌های بیمه‌ای در پی این افزایش کمیت خبر می‌دهند.
 
*فارس: نظرات کارشناسان در حوزه کارآمدی کردن بیمه‌ها چیست؟
کارشناسان حوزه سلامت در این زمینه بر این عقیده‌اند که لازمه ارتقا سلامت مردم، بهداشت و درمان کشور، درمان بیمه‌های بیمار است زیرا تا زمانی که نگاه سرمایه‌ای به سلامت در بیمه‌ها حاکم نشود، نمی‌توان انتظار داشت که معجزه‌ای در نظام سلامت جامعه اتفاق بیافتد و باید رویکرد به پزشک خانواده، سیستم ارجاع و پزشکی جامعه‌نگر تغییر یابد.
همچنین نظر به اینکه هزینه‌های کنترل‌های پزشکی در بسیاری موارد کمتر از یک‌صد برابر هزینه‌های درمانی است، در نتیجه علاوه بر تشخیص به موقع و معالجه ‌پذیر کردن بیماری، پاسداری و حفظ حیات با دید اقتصادی نیز برنامه‌های آموزشی و کنترل سلامت برای دست‌یابی به هدف پیشگیری قابل توجیه است.
البته در سیاست حفظ سلامت و برنامه‌های بیمه خدمات درمانی، چگونگی اولویت قائل شدن در برنامه‌های آموزشی برای ارتقاء دانش افراد جامعه، برای خود پیشگیری و قرار دادن طرح‌های آن زیر پوشش خدمات درمانی قابل بررسی و توصیه است.
 
*فارس: چه راهکارهایی برای بهبود خدمات درمانی بیمه‌ها توصیه می‌کنید؟
چگونه تغییر نگرش بیمه‌ها از سوددهی به خدمت‌رسانی، عضویت اجباری همه افراد در استفاده از خدمات بیمه‌ای، عدم همپوشانی بیمه برای جلوگیری از پرت هزینه‌های سازمان‌های بیمه‌گر و  مدیریت صحیح منابع، وزارت رفاه باید با تسهیل خصوصی‌سازی نظام بیمه‌ای در کشور، شرایط رقابت سالم بیمه‌ها را فراهم آورد تا بخش خصوصی تشویق به سرمایه‌گذاری در صنعت بیمه کشور شود.
همچنین اصلاح نظام بیمه‌ای و بازنگری سیاست‌های کلان سازمان‌های بیمه گر، الگو قراردادن کشور‌های موفق و استفاده از منابع موجود مثل نیروی انسانی متخصص در سیاستگذاری از دیگر اقدامات اصلاحی است.
 
*فارس: نظر شما راجع به بیمه سلامت چیست؟
در صورت عدم تشکیل بیمه سلامت باید راه برای بخش خصوصی و بیمه‌های تجاری باز شود تا بتواند با رقابت با سازمان‌های بیمه‌گر دولتی با تعرفه‌های مورد قبول جامعه پزشکی موجبات افزایش کیفیت درمان و سلامت جامعه را فراهم کند. در صورت تشکیل بیمه سلامت حق و حقوق پرداختی بیمه شدگان صندوق تامین اجتماعی محفوظ بماند و دغدغه بیمه‌شدگان آن صندوق مرتفع شود، زیرا بیمه شدگان تامین اجتماعی با پرداخت سال‌ها حق بیمه به صندوق انتظار عدالت در این قسمت را دارند.
 
*فارس: برای ساماندهی اصلی در وضعیت سلامت چه اقداماتی باید انجام بگیرد؟
همسو شدن عملکرد بیمه‌ها با سیاست‌های وزارت بهداشت، اجرای صحیح سیستم ارجاع و پزشک خانواده، برای ساماندهی اصلی در وضعیت سلامت دو نکته لازم است انجام شود و قیمت‌های دارو باید جهانی شود، منابع و سوبسیدهای اختصاص یافته به کارخانجات تولید دارو به سازمان‌های بیمه‌گر منتقل شود و بیمه‌ها موظف باشند بیمه‌شدگان را در قبال افزایش قیمت دارو حمایت واقعی کنند، این امر می‌تواند با افزایش مالیاتی که از فروش سیگار و نوشابه‌های غیر الکلی به نظام سلامت اختصاص می‌یابد سهم بیشتر به بیمه‌ها تخصیص یابد تا بیمه‌ها توانمندتر شوند.
البته تشکیل کمیسیون مشترکی بین وزارت بهداشت و درمان، سازمان نظام پزشکی، بیمارستان‌های خصوصی و بیمه‌ها برای تعیین سیاست‌های مشترک، یکی از گام‌های اساسی برای بهبود در آمدهای بیمارستان‌های خصوصی اصلاح تعرفه‌ها است.
انتهای پیام/‌ش10